突然の大きな怪我や病気で入院が必要になったときなど、医療費の支払いが困難になることもあるでしょう。しかし、日本には高額療養費制度があり、支払う医療費の上限は決まっています。この記事では、高額療養費制度を使いたいと考えている人に向けて、制度の概要や使い方、いつどのように戻ってくるのか解説します。
高額療養費制度とは
高額療養費制度は、すべての医療行為が該当するものではなく、収入によって自己負担額に違いがあります。高額療養費制度を利用するにあたって、知っておいたほうがよい制度の特徴について解説します。
対象となる医療費
高額療養費制度が対象とする医療費は、保険が適用される診療にかかった自己負担額のみです。美容整形外科や審美歯科など保険適用外の医療行為は該当しません。また、入院時にかかる食費や居住費、患者の希望による差額ベッド代、先進医療にかかる費用も高額療養費の対象外です。
また、患者が70歳未満の場合は、医療機関や薬局が作成する請求書1枚あたりの1ヶ月（月初から月末まで）の自己負担額が2万1,000円以上でなければなりません。
基本的に一度支払ったあとに申請する
高額療養費制度は、基本的に医療費を支払ったあとに返金を受ける方式です。月初から月末までにかかった保険適用医療費が、定められた自己負担額を超過したときに受けられます。
基本的に後日返金されるかたちで支給されます。ただし、支給申請には消滅時効があり、診療を受けた月の翌月の初日から2年を過ぎると申請できません。
入院や手術で高額の医療費が発生したら、早めに高額療養費制度を利用できるかどうか調べるようにしましょう。
窓口負担を減らす方法もある
あとから受け取るのが一般的な高額療養費制度ですが、一定の条件を満たせば、窓口で負担額以上の医療費を支払わなくても済むようにもできます。外来については
（限度額認定制度自体は2012年以前から70歳未満も適用）70歳以上という制限がありましたが、2012年4月から70歳未満も対象となりました。窓口負担軽減を利用できるのは以下のような患者です。
・入院する人
・外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料、在宅末期医療総合診療料を算定する人
・外来で療養を受ける人
上記に該当する人は、事前に加入する医療保険に対して申請を行い、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けると、窓口負担を減らせます。
自己負担額は所得や年齢で決められる
高額療養費制度の自己負担額はや年収や年齢で決められます。基準となる年収は、通勤手当なども入れた報酬月額、報酬月額から割り出される標準報酬月額で基本給ではありません。自己負担限度額は以下のとおりです。
さらに負担を軽減する仕組みがある
負担額をさらに低くする仕組みとして、「世帯合算」と「多数回該当」があります。該当する場合はぜひ利用しましょう。
世帯合算
同じ世帯で同じ医療保険に加入している人の受診は「世帯合算」できます。そのため、被保険者一人では自己負担限度額を超えなくても、高額療養費制度を利用できる場合があります。
ただし、69歳以下の人が受診したときは、2万1,000円以上の自己負担のみ合算可能です。また、世帯合算は同じ医療保険に加入していることも条件であるため、夫婦共働きで異なる健康保険に加入している場合などは合算できません。
多数回該当
高額療養費制度を利用できる月が過去12ヶ月以内に3回以上あるときは、4回目から「多数回該当」となり、自己負担額の上限額が以下のように下がります。
70歳以上の場合、住民税非課税者の多数回該当の適用はありません。
高額療養費制度と医療費控除制度とは別の制度
医療費が高額になるときの負担軽減のための税制度として、高額療養費制度のほかに「医療費控除制度」があります。医療費控除制度は年間の医療費が10万円を超えるときに、その分を所得から控除して所得税や住民税を計算する税制上の制度です。
高額療養費制度とはまったく別の制度であるため、両者は併用できます。また、高額療養費制度で合算できるのは同じ保険に加入している同一世帯の人でしたが、医療費控除制度では生計を一にしている配偶者その他の親族の医療費を合算可能です。
高額療養費はどこから戻ってくる？
高額療養費制度は、加入している公的医療保険から戻ってきます。公的医療保険とは、健康保険組合、協会けんぽの都道府県支部、市町村国民健康保険、後期高齢者医療制度、共済組合などのことです。保険証に加入先の医療保険がどこか記載されているため、確認してみてください。
加入している保険によっては、高額医療費に該当するのかどうかのお知らせが入ったり、負担額を超えた分が口座に自動的に振り込まれたりするところもあります。しかし、基本的には自分で計算して申請します。
高額療養費制度の申請方法
高額療養費制度を申請するには、必要書類を用意して窓口に提出、もしくは郵送しなければなりません。国民保険の場合の必要書類は以下のとおりです。
・高額療養費支給申請書（必要事項を記入する）
・医療費の領収書
・国民健康保険被保険者証
・本人確認書類
・マイナンバー
企業の健康保険組合に加入しているときには、それぞれの健康保険によって必要書類や申請方法が異なるため、所属先の担当部署に問い合わせてください。
まとめ
高額療養費制度とは、年収や年齢によって定められた自己負担額を超えて医療費を支払った場合に、その超過分が返金される制度です。該当の医療費は保険診療のみですが、入院や手術など高額な医療費がかかるときに便利でしょう。
基本的に申請が必要で、申請先は加入する医療保険です。高額な医療費負担が生じたときは確認してみてください。
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