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わが国の公的医療制度には、医療費の自己負担が重くなり過ぎないよう「高額療養費制度」という仕組みが設けられています。今回は、この制度をうまく活用して払い戻し、申請手続きも省くことができる「限度額適用認定証」について確認しておきましょう。

医療費の自己負担(1~3割)が重くなり過ぎなくするための「高額療養費制度」

公的医療制度が適用になる医療費の自己負担割合は、年齢や所得に応じて1~3割です。

【医療費の自己負担割合】

これによって医療費の自己負担は一定の範囲に抑えられますが、それでも、入院が長引いたり手術をしたりする場合などは、自己負担額が大きくなる可能性があります。

たとえば、6歳以上70歳未満の人が、入院・手術によって公的医療保険適用の医療費が100万円かかったとすると、自己負担割合は3割でも、支払う金額は30万円にもなり、家計を圧迫してしまいかねません。

そのため、医療費の自己負担が重くなり過ぎないような仕組みとして「高額療養費制度」が設けられており、1ヵ月間の医療費の自己負担が、所得等に応じて一定の限度額までに抑えられるようになっています。

高額療養費制度による1ヵ月間の自己負担限度額は、以下の通りです。

【70歳未満の方の自己負担限度額】

【70歳以上の方の自己負担限度額】

※過去12ヵ月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

※1つの医療機関での自己負担(院外処方代含む)では上限額を超えない時でも、同じ月の別の医療機関での自己負担(70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要)を合算することができ、合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象になります。

高額療養費制度のおかげで、1ヵ月の医療費の自己負担が限度額までに抑えられます。

たとえば、6歳以上70歳未満で年収500万円の方が、入院・手術によって公的医療保険適用の医療費がひと月で100万円かかった場合、自己負担割合3割に相当する額は30万円ですが、高額療養費制度によって、実際の負担額は80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円ですみます。

ただ、お金の流れは、まず、医療機関の窓口で医療費の自己負担割合3割に相当する30万円をいったん支払い、その後に自分で申請を行って、3~4ヵ月後に自己負担限度額(87,430円)の差額212,570円の払い戻しを受けることになります。そのため、一時的にせよ多額の費用を立て替えることになり、家計には大きな負担になります。また、払い戻しを受けるために申請をする手間もかかります。

「限度額適用認定証」を提示すれば、医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までになる!

あらかじめ医療機関に「限度額適用認定証」を提示しておけば、多額のお金を立て替える必要がなくなります。払い戻しを受けるための申請もしなくてすみます。高額療養費制度適用後の自己負担限度額までを医療機関の窓口に支払えばよいのです。さきほどの例でいうと、窓口の支払いのために準備するお金は87,430円ですみ、30万円もの金額を準備する必要はありません。

自分や家族が入院や手術をする場合には、医療費が高額になる可能性があります。そのため限度額適用認定証は早めに入手するようにしましょう。

認定証は、各公的医療制度の窓口に申請して交付を受けます。

なお、70歳以上で、所得区分が「一般」および「現役並み」のうちの「年収約1,160万円~」の方には、限度額適用認定証は発行されません。しかし、自動的に交付を受けている「健康保険証」や「高齢受給者証」などを医療機関の窓口に提示すれば自己負担限度額までの支払いになります。

まとめ

病気やケガで入院や手術を伴う場合にかかる費用は公的医療保険適用の医療費だけではありません。入院準備のための衣類・タオル・洗面用具などの日用品代、電話代やテレビ・洗濯代、お見舞いに来る家族の交通費や食費など、さまざまな費用がかかります。それだけに、限度額適用認定証をあらかじめ医療機関に提示し、医療費の立て替えをなくすことで、一時的にせよ家計にかかる負担をできるだけ軽減することができるのを覚えておきましょう。

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